TIROIDE durante la gravidanza

PROTOCOLLO AZIENDALE PER LA GESTIONE DELLE ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE TIROIDEA IN GRAVIDANZA

Di seguito il protocollo gestionale per la patologie tiroidee in gravidanza stilato in collaborazione tra la Struttura Semplice di Endocrionologia , Malattie Osteo Metaboliche , Centro per la tiroide , e la Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia , dell’Azienda Ospedaliera Carlo Poma , Mantova .

INDICE
1. INTRODUZIONE
2. SCOPO
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
4. RIFERIMENTI
5. RESPONSABILITA’
6. RICADUTA ORGANIZZATIVA
7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’

Preparato da:

Dott. Massimo Garofano
Dott.ssa Alberta Gavioli
Dott. Gherardo Mazziotti
Dott.ssa Alessandra Ollago
Dott. Roberto Olivetti

Verificato RGQ
Approvato RUO

  1. INTRODUZIONE

Gli ormoni tiroidei svolgono un’azione fondamentale per lo sviluppo scheletrico e del sistema nervoso centrale fin dai primi mesi della vita fetale. Pertanto è fondamentale che in gravidanza la funzione tiroidea sia perfettamente nella norma. La gravidanza è una condizione che predispone alla comparsa di ipotiroidismo, il quale a sua volta può causare importanti danni al feto anche quando è di lieve entità. Il 2.5% delle gravidanze si complica con la comparsa di un ipotiroidismo ed è fondamentale per il clinico diagnosticare tale condizione precocemente, entro la 12° settimana di gestazione, in quanto nei primi mesi di gravidanza il feto riceve il proprio fabbisogno di ormoni tiroidei dalla madre (1-2). In quelle condizioni dove l’ipotiroidismo non è diagnosticabile precocemente e trattato adeguatamente, si può sviluppare un deficit neurologico nel neonato e successivamente in età infantile. Non solo l’ipotiroidismo , ma anche l’eccesso di ormoni tiroidei (conosciuto con il termine di tireotossicosi o ipertiroidismo) può complicare il decorso di una gravidanza causando aborti, parti prematuri, pre-eclampsia nella madre e basso peso nei neonati, morte endouterina, morte neonatale, malformazioni congenite, ipertiroidismo fetale ed ipertiroidismo neonatale (3-4). Sia la tireotossicosi che l’ipotiroidismo in gravidanza non sono sempre facilmente diagnosticabili in quanto molte delle alterazioni fisiologiche che subisce la ghiandola tiroidea in età gestazionale possono mimare lievi disfunzioni ghiandolari. Un’altra peculiarità delle tireopatia in gravidanza è la necessità di monitorare strettamente la terapia al fine di evitare sovradosaggi farmacologici e/o non adeguata correzione della disfunzione ghiandolare che potrebbero avere effetti deleteri sullo sviluppo fetale e sul decorso della gravidanza stessa. Tutti questi aspetti sono stati recepiti dagli enti specialistici internazionali che hanno provveduto a redigere linee-guida diagnostiche terapeutiche specifiche al fine di standardizzare i tempi e le modalità di approccio del clinico alla paziente gravida con tireopatia. Per far ciò è necessario che tra Ginecologo-Ostetrico ed Endocrinologo vi sia un continuo scambio di conoscenze indispensabile per una ottimale gestione della patologia (5). Fino ad oggi nella nostra Azienda Ospedaliera non è stato realizzato un percorso “condiviso”tra le due figure specialistiche, Ginecologo-Ostetrico ed Endocrinologo, per il trattamento delle alterazioni della funzione tiroidea in gravidanza.

  1. SCOPO

Lo scopo principale di questa iniziativa formativa è quello di fare il punto della situazione circa le ultime acquisizioni scientifiche sull’argomento e , alla luce di queste, redigere una procedura condivisa , rispondente alle esigenze della nostra realtà ospedaliera, a cui fare riferimento. Tale procedura deve consentire ai clinici il massimo dell’appropriatezza negli interventi , riducendo al minimo quella parte di variabilità nelle decisioni legata alla carenza di conoscenze e alla soggettività nella definizione delle strategie assistenziali. Il successo del PDTA, elaborato secondo una metodologia condivisa e basata sull’evidenza clinica-scientifica, nasce dall’esigenza di ottenere informazioni aggiornate ed accurate capaci di guidare le decisioni che devono essere prese da coloro che pianificano, forniscono ed, in generale, erogano cure in gravidanza e nel parto. Il PDTA è coerente con obiettivi:

di interesse nazionale stabiliti dalla Conferenza permanente per i rapporti tra Stato e Regioni (formazione finalizzata all’utilizzo ed all’implementazione delle linee guida e dei percorsi diagnostico-terapeutici); di interesse Regionale stabiliti dalla Commissione Regionale per la formazione continua (qualità delle cure- Clinical Governance).

  1. CAMPO DI APPLICAZIONE

La procedura si applica a tutte le gravide, che afferiscono al nostro ospedale per il monitoraggio della gravidanza, a cui viene diagnosticata una alterazione della funzione tiroidea: ipotirodismo sub-clinico, ipotiroidismo conclamato, tireotossicosi in generale ed ipertiroidismo sub-clinico ed ipertiroidismo conclamato in particolare.

  1. RIFERIMENTI

Per la realizzazione di questa procedura diagnostico terapeutica abbiamo fatto riferimento, per le evidenze scientifiche, a: 1) linee guida della “Endocrine Society” : Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, pubblicate sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism ad agosto 2007, 92 (8) (Supplement): S1-S447 2) Tiroide e gravidanza : linee guida di riferimento nazionale pubblicate dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali a luglio del 2005 3) Linee guida della Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (SIEOG)

  1. RESPONSABILITA’

Il progetto investe il Dipartimento Medico e quello Materno-Infantile dell’Ospedale “Carlo Poma” di Mantova. In particolare le strutture interessate direttamente sono: 1) Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia 2) Struttura Semplice di Endocrinologia, Malattie Osteo-Metaboliche e Centro per la Tiroide

  1. RICADUTA ORGANIZZATIVA

Cambiamenti attesi 1) tempestività nella diagnosi delle alterazioni della funzione tiroidea in gravidanza; 2) appropriatezza nell’instaurare, tempestivamente, una efficace terapia al fine di correggere la tireotossicosi o l’ipotiroidismo in gravidanza e nel post-partum responsabili, come sopra specificato, di gravi complicanze materno-fetali e neonatali; 3) migliorare il follow- up di queste Pazienti che per tutta la gravidanza e nel puerperio devono mantenere uno stretto monitoraggio della funzionalità tiroidea necessario per una corretta modulazione del trattamento farmacologico.

Indicatori di risultato

1) diagnosi precoce delle alterazioni della funzione tiroidea in gravidanza;

2) riduzione dell’ospedalizzazione delle gravide affette da alterazioni della funzione tiroidea;

3) riduzione dei tempi di degenza delle gravide, affette da alterazioni della funzione tiroidea, in reparto di Ostetricia e Ginecologia;

4) riduzione delle complicanze materne;

5) riduzioni delle complicanze feto-neonatali.

  1. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’
  2. a) Reclutamento delle pazienti gravide :

Medici di Medicina Generale

-Consultori

-Pronto Soccorso

-Ambulatori di Ginecologia ed Ostetricia

-Diagnosi occasionale in regime di ricovero ospedaliero per altra indicazione ostetrica

  1. b) Identificazione e selezione delle gravide da sottoporre a studio per la diagnosi di alterazione della funzione tiroidea:

-alle gravide con pregressa o attuale patologia tiroidea verrà effettuato il dosaggio della tireotropina (TSH), della tiroxina libera (FT4) e degli anticorpi anti tireo-perossidasi (Ab anti-TPO) entro la 12° settimana di gestazione ed inviate con l’esito degli esami alla struttura di endocrinologia (6);

-alle gravide con fattori di rischio per patologia tiroidea (familiarità positiva per patologia tiroidea o malattie autoimmuni, pregressa irradiazione del collo, sintomatologia sospetta per distiroidismo, presenza di gozzo, presenza di patologia autoimmunitaria, assunzione di farmaci contenenti iodio) verrà effettuato il solo dosaggio del TSH ed inviate, con l’esito dell’esame, alla struttura di endocrinologia.

  1. c) Affidamento immediato della gravida con pregressa o attuale patologia tiroidea o con fattori di rischio, con l’esito degli esami, alla Struttura Semplice di Endocrinologia mediante prenotazione telefonica diretta al numero 0376/201333 (Segreteria Medicina Generale) , dalle ore 8.30 alle ore 13.00 dal lunedì al venerdì.
  2. d) Obiettivi della Struttura Semplice di Endocrinologia nella gestione della gravida affetta da alterazione della funzione tiroidea:

-Diagnosi eziologica dell’alterazione della funzione tiroidea:

  1. Anticorpi anti-Tireoglobulina, anti-Tireoperossidasi ed anti recettore del TSH;
  2. Ecografia della tiroide;
  3. Ecocolordoppler della tiroide;
  4. Ioduria (nel caso di bassa FT4 in assenza di tiroidite autoimmune);
  5. Tireoglobulina (in caso di tireotossicosi).

-Controllo della disfunzione tiroidea mediante adeguata terapia medica e, solo in rari casi, chirurgica (in caso di cancro e solo durante e non oltre il 2° trimestre).

-Ricerca di eventuali patologie associate all’alterazione della funzione tiroidea, in particolare, nel caso di tiroidite di Hashimoto o di M. di Basedow verranno effettuate le determinazioni di: ferritina ed emocromo per la celiachia, vitamina B12 per la gastrite atrofica, VES ed ANA per le connettivopatie, calcemia e PTH per l’ipoparatiroidismo autoimmune, potassiemia e sodiemia per il m. di Addison.

-Prevenzione delle complicanze materne associate all’alterazione della funzione tiroidea:

  1. Ipertensione arteriosa
  2. Scompenso cardiaco
  3. Anemia
  4. Crisi tireotossica
  5. Infezioni ” Adeguato follow-up clinico, ormonale ed ecografico modulato in base all’entità della patologia, esteso al periodo del post-partum.
  6. e) Gestione della gravida con alterata funzione tiroidea in collaborazione attiva con la Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia (Ambulatorio di Patologia della Gravidanza) anche mediante contatto telefonico diretto al numero 0376/201608 dalle ore 8.30 alle ore 13.00 dal lunedì al venerdì.
  7. f) Obiettivi della Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia (Ambulatorio di Patologia della Gravidanza) nella gestione della gravida affetta da alterazione della funzione tiroidea:

Sorveglianza del benessere fetale

  1. In caso di ipertiroidismo:

-Ecografia ostetrica 1 volta al mese (o più secondo l’indicazione fetale);

-CTG (cardio-toco-grafia) a partire dalla 34ma settimana di gestazione.

  1. In caso di ipotiroidismo:

-Ecografia di routine del 1°-2°-3° trimestre;

-In caso di terapia iniziata tardivamente, per il rischio di IUGR (rischio di difetto di crescita fetale intrauterina) , ecografia di controllo dell’accrescimento fetale 3-4 settimane dopo l’ecografia del 3° trimestre.

BIBLIOGRAFIA

1) Burrow GN. Thyroid function and hyperfunction during gestation. Endocr Rev 1993; 14:194-202.

2) Roti et al. Management of hyperthyroidism and hypothyroidism in the pregnant woman. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1679-1682.

3) Lazarus JH. Thyroid disorders associated with pregnancy: etiology, diagnosis, and management. Treat Endocrinol. 2005;

4 (1): 31-41. 4) Rashid M. et al. Obstetric management of thyroid disease. Obstet Gynecol Surv. 2007 Oct; 62 (10) : 680-688.

5) Management of thyroid Dysfunction during Pregnancy and postpartum : An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clin Endocr. & Metab. August 2007, 92 (8) (Supplement): S1-S47.

6) Horacek J. et al. Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. Eur J Endocrinol. 2010 Oct; 163 (4) : 645-650.

7) Lieutaud H. Pregnancy and thyroid gland. Ann Med Interne (Paris). 1999 Sep; 105 (5): 397-407.

 

DOVE SVOLGO LA MIA ATTIVITA’

 

POLIAMBULATORIO VALSECCHI (MN) Tel.0376 639401
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HESPERIA MEDICAL CENTER (MN) Tel.0376 220931
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HOSTIGLIA MEDICA (MN) Tel.0376 220931
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